光明日报记者 邱玥
“十四五”期间，全国基本医保参保率稳定在95%左右；2021至2024年，累计有近200亿人次享受就诊医保报销，2024年报销人次是2020年的1.6倍……7月24日，在国新办举行的“高质量完成‘十四五’规划”系列新闻发布会上，国家医疗保障局局长章轲介绍，“十四五”时期，全国医疗保障系统在公平可及、法治建设、基金安全、科技赋能、协同发展等方面实现全方位突破，为亿万群众健康护航。
保障更加精准
章轲表示，过去四年多，医保坚持呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、打击“假的”、帮扶“弱的”，不断推动医保制度改革，取得了显著成效——
在呵护“小的”方面，截至2025年6月，2.53亿人参加生育保险，基金累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次。
在照顾“老的”方面，截至2024年底，1.9亿人参加长期护理保险，将95%以上村卫生室纳入医保，方便老人在家门口就医。
在保障“病的”方面，截至2025年6月，全国医保定点医药机构达110万家，目前有10种门诊慢特病能够跨省异地直接报销，全国跨省异地就医直接结算惠及5.6亿人次，累计减少参保群众垫资5900亿元。
在支持“新的”方面，制定支持创新药高质量发展的若干措施，坚持医保药品目录动态调整，推动更多新药、好药尽快纳入医保目录，“十四五”以来累计402种药品进入目录。
在打击“假的”方面，持续强化药品追溯码监管，“卖药必扫码、买药请验码”已成常态，“收回流药违法、卖回流药犯罪”的认识深入人心。
在帮扶“弱的”方面，建立健全1+3+N多层次医疗保障体系，“十四五”时期各项医保帮扶政策累计惠及农村低收入人口就医达6.73亿人次，减轻费用负担超过6500亿元。
负担持续减轻
医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”。国家医疗保障局副局长黄华波表示，我国构建起全流程、全领域、全链条的智能监管防线，以“零容忍”态度打击欺诈骗保。
“我们创新监管方式，强化大数据赋能，构建‘异常住院’‘医保药品倒卖’‘重点药品监测’等大数据分析模型，精准锁定违法违规行为，极大提高了监督检查的精度和力度。同时，开展智能监管改革试点，帮助定点医药机构主动加强内控管理。今年以来，我们通过智能监管子系统拒付、追回医保基金3.3亿元。”黄华波介绍。
“为了减轻人民群众疾病医疗负担，营造良好的医疗保障环境，过去五年，我们采取了一系列措施，推动净化医疗医药行业生态。”国家医疗保障局副局长施子海介绍，“我们建立了医药价格和招采信用评价制度，截至2024年底，各省份评定失信企业735家，受到失信评价的企业，其产品的挂网资格、集中采购资格都会受到不同程度的制约，各级医疗机构在采购时也会得到该企业失信提示。”
在深化医保支付方式改革方面，国家医疗保障局副局长李滔表示，“十四五”期间，医保部门持续推进支付方式改革，目前与医疗机构的结算按病种付费已基本实现全覆盖，基金支付实现了从“后付制”到“预付制”、从传统的按项目付费到按病种付费、从被动付费到主动付费的转变，促进医疗机构从规模扩张转向提质增效。医疗机构住院服务更有效率，诊疗行为更加合理，2024年，基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5%左右。
服务不断跃升
黄华波介绍，“十四五”期间，我国医保数字化转型取得突破性进展，全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息平台建成。截至2025年6月底，全国超过12.36亿人开通使用医保码，就医买药实现扫码直接结算，日均结算超过1450万人次，移动支付和电子处方全面应用，群众就医购药更加便捷。
在异地就医结算方面，数据显示，跨省异地就医直接结算人次从2020年的537万人次增加到2024年的2.38亿人次，增长了44倍，跨省异地就医住院费用直接结算率超过90%。与此同时，跨省直接结算范围逐步从住院拓展到普通门诊和高血压、糖尿病等10种门诊慢特病，惠及更多参保人员，并实现每个县至少有一家联网定点医疗机构能够提供跨省直接结算服务。
在维护困难群众医疗保障权益方面，李滔表示，国家医保局坚决守牢不发生因病规模性返贫的底线，确保困难群众应参尽参、应保尽保，稳定实现“基本医疗有保障”。“十四五”以来，各地通过医疗救助渠道资助了3.5亿人次困难群众参保，累计支出722.9亿元，农村低收入人口和脱贫人口参保率始终稳定在99%以上，及时将困难群众纳入医疗保障与救助的范围。
章轲表示，下一步，国家医保局将持续管好用好医保基金，在守护全体人民生命健康的同时，也为包括医药产业在内的各相关产业发展持续注入强劲动力，在更高水平上助力健康中国建设。
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